Laennec avril 2020_couv

La revue Laennec
N°2/2020

Edito : Que penser de l’utilisation du midazolam à domicile ?

L’accompagnement de la fin de vie à domicile reste difficile. Une affaire judicaire récente vient éclairer un des obstacles identifiés. L’accès au midazolam paraît souhaitable pour les médecins généralistes dans le cadre précis des indications médicales, en s’assurant toutefois des règles qui prévalent pour toute décision médicale en fin de vie.
En 2010, une enquête sur la fin de vie en France a été réalisée par l’Ined, avec la participation de l’Inserm et de l’Observatoire national de la fin de vie. La fréquence des décès à domicile en France est parmi les plus faibles d’Europe. Plus on approche de la mort, plus le maintien à domicile se raréfie au profit de l’hospitalisation. Ainsi, au cours du dernier mois de vie, la proportion de personnes hospitalisées fait plus que doubler : près de 7 hommes sur 10 et 6 femmes sur 10 décèdent à l’hôpital. Devant ce constat, les pouvoirs publics se sont mobilisés. Le plan national 2015-2018 pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie prévoit le développement des soins palliatifs à domicile et insiste sur le développement des équipes de soins palliatifs dans les établissements médico-sociaux et celui des acteurs de soins à domicile (HAD, SIAD). En juin 2016, la Haute autorité de santé (HAS) a publié un guide pour améliorer la sortie de l’hôpital de patients adultes relevant de soins palliatifs. Depuis avril 2019, l’Assurance maladie peut verser une « allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie » (AJAP) pour les salariés en congé de solidarité familiale ou ayant dû réduire leur activité professionnelle.
La décision et l’organisation des soins palliatifs au domicile repose sur le médecin traitant et nécessite une longue liste de prérequis. Avant toute chose, il est nécessaire que le patient et/ou les proches en expriment la volonté, ce qui va au-delà de l’expression ambivalente de « souhaiter rester au domicile ». Un aidant principal disponible doit être identifié. Les soins médicaux nécessaires au soulagement des symptômes doivent être possibles (un médecin traitant pouvant se déplacer à domicile, des soins infirmiers adaptés disponibles, éventuellement l’intervention d’un kinésithérapeute ou d’un psychologue) et mis en place. Les procédures médicales proposées en cas de complications aiguës doivent être expliquées, notamment les prescriptions anticipées. Cette prise en charge repose sur un travail d’évaluation régulière des besoins médicaux et de soutien, avec une adaptation et une coordination des soins, parfois en lien avec les équipes de réseaux de soins palliatifs à domicile et avec les équipes hospitalières. L’ensemble permet la mobilisation des bonnes ressources au bon moment et l’anticipation de l’aggravation des symptômes.
Le patient devra être informé de ses droits en fin de vie, notamment l’accès aux équipes de soins palliatifs, la désignation d’une personne de confiance, la rédaction de directives anticipées, voire le droit à la sédation profonde et continue en fin de vie.
Pourtant, l’accompagnement de la fin de vie à domicile reste difficile et une affaire judicaire récente vient éclairer un des obstacles identifiés. Un médecin généraliste a été mis en examen au Havre à la suite du décès de cinq malades pour « administration de substance nuisible ayant entraîné la mort sans intention de la donner à une personne vulnérable ».
Il lui est reproché une prescription illégale de midazolam, un médicament hypnotique et sédatif réservé à un usage hospitalier.
Le médecin affirme une volonté de soulagement de personnes en fin de vie et réfute une éventuelle démarche d’euthanasie. Dans le cadre de l’enquête, les corps de sept anciens patients ont été exhumés. Des traces de midazolam ont été trouvées chez cinq d’entre eux. « L’information judiciaire devra s’attacher à déterminer le lien de causalité entre l’absorption de produits et le décès de patients, mais aussi la réelle intention du médecin », a déclaré le procureur de la République du Havre. Aucune famille concernée n’a porté plainte. L’Union régionale des médecins libéraux a d’abord écrit une lettre en soutien à la ministre de la Santé, puis les représentants syndicaux se sont mobilisés, demandant la tenue d’« états généraux de la fin de vie à domicile », jugeant « incongru » que les médecins libéraux ne disposent pas « de tous les moyens utiles permettant d’accompagner les patients et de leur prodiguer à domicile les soins palliatifs nécessaires ». Jean Leonetti, co-auteur de l’actuelle loi sur la fin de vie, déclare dans un article du Monde du 10 janvier : « Il faudra bien permettre, sous contrôle, d’utiliser tous les produits qui permettent la non-souffrance, y compris à domicile, c’est une évidence citoyenne ! »
Le midazolam est un sédatif précieux en soins palliatifs. Sa demi-vie courte en fait un médicament dont la posologie est facile à ajuster. À petite dose, il a un effet anxiolytique associé à un effet d’amnésie très efficace en situation de fin de vie. À plus forte dose, le midazolam est un sédatif puissant et bien toléré, recommandé par la SFAP pour la mise en place des sédations palliatives proportionnées en cas de symptômes réfractaires. Enfin, ce médicament est également préconisé en première intention pour la mise en oeuvre de la « sédation profonde et continue jusqu’au décès », nouveau droit en fin de vie inscrit dans la loi Claeys-Leonetti de janvier 2016 et applicable, entre autres, à sa demande, pour un patient conscient présentant une maladie grave et incurable, avec une souffrance réfractaire au traitement et un pronostic vital engagé à court terme. La loi précise que « la sédation profonde et continue peut être mise en oeuvre à son domicile », mais le produit recommandé est difficile à obtenir hors du cadre hospitalier ; cependant, « le midazolam peut être rétrocédé par une pharmacie hospitalière sur prescription de tout médecin, dans le cadre des soins palliatifs (décret de décembre 2004) ».
Les conditions d’instauration d’une sédation « proportionnée » ou « profonde et continue » doivent répondre à des impératifs légaux et aux bonnes pratiques cliniques : consentement du malade, réunion collégiale vérifiant les conditions de la loi et incluant obligatoirement un médecin consultant sans lien hiérarchique avec le médecin en charge du malade, équipe compétente et disponible pour la mise en place et la surveillance de la sédation, y compris la nuit et les week-ends. Ces nécessités rendent souhaitable, à domicile, l’aide d’un réseau de soins palliatifs, et nécessaire la formation des médecins généralistes à ces prescriptions.
Bien évidemment, les conditions d’utilisation de ce médicament pour une simple anxiolyse répondent, quant à elles, seulement aux règles d’utilisation habituelle d’un médicament et n’entrent pas dans un cadre aussi strict.
En réponse à la polémique provoquée par le procès du médecin généraliste, l’HAS a défini les modalités d’utilisation des médicaments – y compris hors AMM – nécessaires pour accompagner les patients en fin de vie par une sédation, qu’elle soit proportionnée, profonde, transitoire ou maintenue jusqu’au décès. Les posologies et modalités d’administration de ces médicaments sont détaillées pour une utilisation en ville comme à l’hôpital. L’objectif est de guider les professionnels de santé en réponse à la demande des patients et de leurs familles de pouvoir choisir de mourir à domicile. Sur la base de cette recommandation, l’HAS demande aux pouvoirs publics de permettre la dispensation effective de ces médicaments aux médecins qui prennent en charge des patients en fin de vie à leur domicile.
Cette démarche nous paraît juste, en s’assurant toutefois des règles qui prévalent pour toute décision médicale en fin de vie : discuter en équipe pluridisciplinaire, préciser l’objectif de soins, rechercher l’accord du patient et de ses proches, réévaluer régulièrement la situation… sans omettre évidemment d’acquérir les compétences nécessaires. Ces pratiques sont indispensables pour un usage raisonné et raisonnable d’un médicament utilisé dans des situations de fin de vie toujours singulières. En France, la formation des généralistes à la démarche palliative est devenue un levier majeur d’efficacité pour améliorer la qualité de la fin de vie à domicile.

Poisson Dominique ,

Rechercher un article

Recherche avancée

S'inscrire à la newsletter


Formations