Revue 2011 4

La revue Laennec
N°4/2011

Edito : Consentir à un acte médical ?

 Près de dix ans après la promulgation de la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé – souvent appelée « loi Kouchner » – était-il encore nécessaire d’organiser un colloque sur le consentement à l’actemédical ? Tout lemonde en convient : il ne saurait y avoir un acte médical sans consentement du patient, dès lors que ce dernier est en état d’exprimer sa volonté. Un article de la loi l’exprime clairement : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé... Aucun actemédical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » Ces dispositions sont reprises dans l’article L.1111-4 du code de la santé publique et – quoique de manière moins forte dans la formulation – dans l’article R.4127-36 du code de déontologiemédicalemis à jour en janvier 2010 : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. » Ainsi, il appartient au malade d’accepter ou de refuser ce qui lui est proposé par son médecin. Ce consentement – ou ce refus – concerne aussi bien les actes d’investigation et les examens de toutes sortes que les traitements médicaux ou les traitements chirurgicaux.

Alors, où est le problème ? En fait, bien des questions demeurent et rendent compte des difficultés dénoncées par de nombreux malades. En premier lieu, les témoignages de ces derniers reflètent souvent une totaleméconnaissance par lesmédecins eux-mêmes des lois comme du code de déontologie ou du code de la santé publique. L’exemple le plus récent en est représenté par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite « loi Leonetti », dont les décrets d’application ont été publiés dès le 7 février 2006. Son évaluation en 2008 par une mission présidée par Jean Leonetti (1) a montré qu’elle était encore largement inappliquée et en fait totalement méconnue de nombreux médecins. Ainsi, le rapport cite l’enquête, faite par le Professeur François Goldwasser auprès de cancérologues, qui a révélé que moins de 10 % d’entre eux étaient en mesure d’expliquer la loi Leonetti…

En deuxième lieu, dans bien des situations, la notion de consentement pleinement « libre et éclairé » paraît tout à fait mythique, notamment s’agissant de « l’éclairage du patient ». Comment conduire la démarche d’information des patients, de telle manière qu’ils puissent comprendre, et d’abord entendre, l’information ? Quel contenu donner à celle-ci, pour les éclairer suffisamment, loyalement, sans pour autant les alarmer inutilement ? Comment alléger les contraintes qui peuvent peser sur eux ? Ici encore, loi du 4mars 2002, code de la santé publique et code de déontologie sont explicites. L’article L.1111-3 énonce le contenu de cette information (voir encadré p. 8). Dès lors, s’il en respecte les termes, le médecin peut-il s’estimer dégagé de toute responsabilité en cas de refus du malade ?

En troisième lieu et surtout, la question du consentement à l’acte médical est-elle bien celle qui vient immédiatement à l’esprit du malade quand il est adressé à un spécialiste ou hospitalisé ? Souvent rapidement invité à s’allonger, à se déshabiller, à tendre son bras pour un prélèvement, à se rendre sur un brancard en service de radiographie, soumis aux propos techniques – échangés devant lui sans précaution par les professionnels, médecins ou non – il se sent d’abord en situation de dépendance, « objet » de soins plutôt que « sujet ».

Et voilà que lui est proposée (imposée ?) la réalisation d’un examen agressif, d’un traitement médical lourd et difficile à tolérer ou encore d’une intervention chirurgicale. Lui qui, dès son arrivée, s’est senti pris en mains, dominé, est brusquement invité à consentir.
• Ce malade sait-il ce qu’est consentir ?
• Quelle perception a-t-il de la motivation de la personne qui le lui demande : est-ce une motivation purement juridique – parce que la loi stipule que le praticien ne peut réaliser l’acte sans son accord ? Ou revêt-elle un aspect humain, relationnel – parce que l’éthique personnelle de ce médecin le conduit à trouver normal, nécessaire, de recueillir l’avis du malade ?
• A-t-il toujours les moyens de poser l’acte de consentir ? Son consentement est-il purement formel ? S’en tient-il à la perception qu’il n’a pas le choix ? Ou bien son opinion estelle éclairée, parce qu’il estime avoir reçu une information complète et obtenu la réponse aux questions qu’il se posait ? Malade, est-il en état de comprendre et de consentir ? Peut-il mesurer pleinement les conséquences d’un refus ?

Hier, le corps médical agissait avec un paternalisme qui se voulait rassurant. Aujourd’hui, a-t-il fait son devoir parce qu’il a informé son patient, oralement, et ou avec un écrit rendu accessible à la compréhension ? A-t-il eu le désir profond de permettre au patient, d’abord de comprendre ce qui lui arrive, ensuite de comprendre ce qu’on doit lui faire, enfin de consentir ? Cherche-t-il seulement à se protéger en se mettant en règle avec la loi, d’où une manière d’informer et de recueillir un consentement réduite à sa plus simple expression administrative ?

On pourrait allonger la liste de ces questionnements... En définitive, aumoment de prescrire et réaliser un actemédical, l’enjeu pour lemédecin n’est-il pas de permettre à la personne qui s’est confiée à lui d’être pleinement présente – sujet et non objet – libre et alors consentante, voire coresponsable ?

Répondre à ces questions constituait l’enjeu des débats du colloque organisé le 29 janvier 2011 par le Centre Sèvres, le Centre Laennec, la revue Laennec et l’association « Les Amis de Laennec ». Aussi la revue Laennec est-elle très reconnaissante aux intervenants de permettre à ses lecteurs de bénéficier de contributions mises rapidement par écrit. Mathieu Raux, chef de clinique assistant en anesthésie et réanimation, a ouvert les débats en interrogeant la notion de consentement à travers son expérience de jeune médecin. Le corps médical évolue dans un cadre juridique qu’il ne connaît pas toujours, d’où l’importance de la contribution de Claudine Bergoignan Esper, Professeur à la Faculté de droit de l’Université Paris Descartes. Nicole Pélicier, praticien hospitalier en service de psychiatrie de liaison, a développé la réflexion sur la portée réelle d’un consentement « libre et éclairé ». Ces trois interventions ont été complétées dans la deuxième partie du colloque par l’étude de trois situations concrètes : le refus du traitement, abordé par Charles Mayaud, pneumologue et réanimateur ; l’abord des patients de gériatrie avec la richesse de l’expérience de Chantal Regnier ; et, à l’autre extrémité de la vie, les questions posées par le consentement en pédiatrie, illustré par Karima Yakouben dans le cadre d’un service d’hématologie-oncologie. La conclusion de Patrick Verspieren a encore contribué à enrichir une réflexion qui est loin d’être achevée, eu égard à la réalité complexe du consentement à l’acte médical. Du moins ce colloque a-t-il permis
d’explorer quelques-unes des questions qu’il soulève.

(1) Leonetti J Rapport d’information fait au nomde la Mission d’évaluation de la loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.
www.assemblee-nationale.fr


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